La richiesta può essere inoltrata:
• per posta ordinaria a:
Azienda Ospedaliera San Giovanni – Addolorata
Direzione Medica dei Presidi Ospedalieri
Via dell'Amba Aradam, 8 – 00184 Roma
• via e-mail: dmpresidio@hsangiovanni.roma.it
• via fax, al numero 06 77056601
La richiesta può essere effettuata da:
•
1 Titolare della documentazione sanitaria, allegando alla richiesta:
–
l'apposito modulo disponibile sul sito Internet dell'Azienda
Ospedaliera San Giovanni-Addolorata (
Allegato B1), debitamente compilato
e sottoscritto;
– copia conforme all'originale del documento di
riconoscimento valido e leggibile fronte e retro, riportante la dicitura
"Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non
veritiere e falsità negli atti, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 445
del 28/12/2000 io sottoscritto dichiaro che la presente copia è conforme
all'originale";
– copia del vaglia postale indirizzato a "Azienda
Ospedaliera San Giovanni – Addolorata, via dell'Amba Aradam 8, 00184
Roma" con causale "copia documentazione sanitaria" oppure fotocopia
del bonifico bancario intestato a "Complesso Ospedaliero San Giovanni
Addolorata,
UNICREDIT SPA –
IT 81 W 02008 05160 000400007365 – BIC/SWIFT
UNCRITM1B46 o di € 16,00 per ogni cartella Clinica CD, comprese le
spese di spedizione R.A.R. su territorio nazionale; o di € 30,00 per
ogni cartella clinica cartacea; il costo indicato comprende le spese di
spedizione tramite R.A.R. su territorio nazionale.
NB: qualora la
cartella clinica sia composta da più di 200 pagine, verrà inviata in
formato CD o di € 10,00 per ogni Certificato di Pronto Soccorso,
comprese le spese di spedizione su territorio nazionale.
•
2 Persona
delegata dal titolare della documentazione sanitaria, allegando alla
richiesta, oltre quanto già specificato al punto 1:
– delega del titolare della documentazione sanitaria per la richiesta;
–
copia conforme all'originale del documento di riconoscimento valido e
leggibile fronte e retro del delegato, riportante la dicitura
""Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non
veritiere e falsità negli atti, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 445
del 28/12/2000 io sottoscritto dichiaro che la presente copia è conforme
all'originale".
•
3 Casi particolari in cui è necessario produrre ulteriori documenti:
–
Pazienti minorenni: il genitore/tutore richiedente dovrà inviare copia
di idonea documentazione oppure autocertificazione in apposito
modulo
allegato, comprovante l'esercizio della patria potestà;
– Pazienti
interdetti: il tutore richiedente dovrà inviare copia della
dichiarazione rilasciata dal Tribunale o una autocertificazione in
apposito
modulo allegato in cui dichiari di essere il tutore;
–
Pazienti deceduti: la richiesta dovrà esser presentata da un erede
legittimo, come previsto dall'art. 536 CC, inviando una
autocertificazione del relativo status.