INFORMATIVA PER IL RILASCIO DELL'AUTORIZZAZIONE ALLA ESPORTAZIONE DI CAMPIONI DI SANGUE DA CORDONE OMBELICALE PER USO AUTOLOGO

Ai sensi:

·        dell'Accordo Stato Regioni Rep. Atti n. 62/CSR del 29.04.2010

·        della Disposizione della Regione Lazio del 21/06/2010, prot n° D477613, 54/02

·        della Disposizione della Regione Lazio del 21/09/2010, prot n 111085, 50/01

              Al fine di ottenere l'autorizzazione al prelievo ed alla esportazione di campioni di sangue da cordone ombelicale (SCO - Sangue Cordone Ombelicale) ad uso autologo, è necessario che gli interessati alla procedura, all'inizio dell'ultimo mese di gravidanza,

a) stampino la seguente documentazione che dovrà essere esibita al momento del counselling:

1. materiale informativo prodotto dal Ministero della Salute (allegato 1);

2. modulo  "richiesta autorizzazione all'esportazione" (allegato n. 2);

3. modulo counselling "informativo sulla raccolta e conservazione"(allegato n. 3);

4. modulo "informativa sulla  privacy" (allegato n.4);

5. modulo "dichiarazione di informazione e consenso in merito al prelievo" (allegato n. 5). 

b) Richiedano un appuntamento per espletare il COUNSELLING (clicca qui), avendo cura di compilare tutti i campi.

La signora riceverà, dall'Equipe Ginecologica che effettuerà il Counselling, una risposta entro sette giorni dove sarà indicata la data dell'appuntamento.

Si precisa che al colloquio per il Counselling dovranno essere presenti entrambi i genitori del nascituro (esclusi i casi di genitore unico) i quali esibiranno, oltre alla modulistica elencata nei punti da 1 a 5, anche i seguenti certificati:

b1) referto degli esami sierologici eseguiti sul siero materno, nell'ultimo mese di gravidanza, presso un laboratorio di analisi pubblico o accreditato dal Servizio Sanitario Nazionale, che attesti la negatività dei seguenti markers infettivologici: HBsAg, anticorpi Anti-HCV, anticorpi Anti HIV 1 e 2;

 

b2) certificato del proprio Ginecologo che attesti:

      I. le condizioni di salute della signora, segnalando eventuali patologie in atto che possano sconsigliare il prelievo oppure condizioni che rendano necessario un parto anticipato;

      II. che gli esami sierologici suddetti sono stati eseguiti nell'ultimo mese di gravidanza (riportando la data presunta del parto) e che sono negativi.

 

Il giorno fissato per il counselling: gli interessati si recheranno presso il piano terra Corpo D (lato maternità) del Presidio S. Giovanni presso il servizio di diagnosi prenatale per espletare il  counselling e validare i moduli necessari.

c) Effettuato il counselling, i genitori che intendono portare a termine l'iter, al fine di ottenere il rilascio dell'autorizzazione al prelievo potranno prendere un appuntamento telefonando dal Lunedì al Venerdì dalle ore 9,30 alle ore 13,00 ai numeri: 06.7705.6683 /6685/6686/6687/6688.

d) Il giorno fissato per l'appuntamento, gli interessati dovrannopresentare in Direzione Medica di Polo Ospedaliero la seguente documentazione, tutta in originale:

1. modulo "richiesta autorizzazione all'esportazione" compilato e sottoscritto (allegato n. 2);

2. modulo counselling "informativo sulla raccolta e conservazione" compilato  e sottoscritto(allegato n. 3);

3. modulo "informativa sulla privacy" compilato e sottoscritto (allegato n.4);

4. modulo "dichiarazione di infomazione e consenso in merito al prelievo" compilato e sottoscritto (allegato n.5),

5. certificazione, timbrata e firmata IN ORIGINALE ed in lingua italiana, rilasciata dalla Banca Estera che fornisce il Kit di raccolta, attestante che: a) i dispositivi e le procedure di prelievo rispondono ai requisiti previsti dalle normative vigenti, ivi inclusi quelli in materia di sicurezza degli operatorie;  b) le procedure di confezionamento del campione rispondono ai requisiti previsti in materia di spedizione e trasporto di materiali biologici , nel rispetto delle normative vigenti  (secondo quanto prescritto dall'Accordo Stato Regioni Rep. Atti n. 62/CSR del 29.04.2010);

6. referto degli esami sierologici (vedi punto "b1" ),

7. certificato del proprio Ginecologo (vedi punto "b2");

8. documento di riconoscimento valido e Codice Fiscale (o Tessera Sanitaria).

Qualora l'interessata sia nell'impossibilità di recarsi personalmente presso questa Direzione Sanitaria, per il rilascio dell'autorizzazione,  è necessario che fornisca alla persona prescelta, oltre la delega autografa, un documento d'identità valido in originale sia del delegato che del delegante.

In mancanza di anche uno solo dei documenti elencati  non potrà essere rilasciata l'autorizzazione

La Direzione Medica, verificata la documentazione di cui sopra, rilascerà l'autorizzazione all'esportazione che dovrà essere allegata al campione di sangue cordonale al momento della spedizione del Kit.

Si precisa che la Regione Lazio ha stabilito il pagamento di un ticket per l'erogazione della prestazione, essendo la stessa a carattere privato;

poichè presso la nostra Azienda l'applicazione del ticket è in via di definizione, è importante che gli utenti consultino periodicamente il sito per eventuali aggiornamenti finalizzati alla introduzione del ticket stesso.